* 붉은 글씨는 제출 시 삭제할 것

▮ 별지 제1호

충북콘텐츠코리아랩 스타트업 오피스 신규입주 신청서

신청자(기업)명
수행사업명
사업분야	주요업종	*기업 주요업종 기재 (개인은 해당없음)			사업내용		*미디어프로젝션 매핑, 공예디자인 등
신청구분	□ 기업 (□ 법인사업자, □ 개인사업자) □ 창작자(팀) □ 예비창업자
신청자(기업) 기본정보	성명(대표자명)				생년월일(기업 설립일)
					19 . .
	소속 또는 현재 신분				입주 목적
	현 주소지(또는 사업장 주소지) :
	연락처		010- -		e-mail		@
입주 희망인원	명			입주 공간		106호
추진 사업 소개 (3줄 이내 요약)
상기 내용 및 제출한 서류가 사실과 다름이 없음을 확인하며, 다음과 같이 입주신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 신청자(또는 기업) : (인) (재)청주시문화산업진흥재단 귀하
※ 첨부서류 1. 사업 수행 계획서 1부 (별지 제3호 양식) 2. 사업 참가자 소개서 1부 (별지 제4호 양식) 3. 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부 (별지 제5호 양식) 4. 주민등록등본 1부 (신청자 또는 기업 대표) 5. 포트폴리오 1부 (자유양식)

* 붉은 글씨는 제출 시 삭제할 것

▮ 별지 제2호

사업 수행 계획서 (3P 이내로 작성)

추진 사업명
기획의도	※ 사업의 추진 배경 및 의도
사업 결과물	※ 사업의 콘텐츠 완성물의 형태, 제작방법 등
세부내용	※ 사업의 콘텐츠 스토리 또는 창작 세부내용
사업 차별성	※ 사업의 특징과 유사 사업 대비 차별점
추진방법	※ 사업 진행 방법 및 일정 등
향후 발전계획	※ 사업 완성 후 사업화 또는 런칭 계획
입주사유	※ 공간 필요성, 창작공간 확보 애로사항 등 기술

▮ 별지 제3호

사업 참여자 소개서

팀장 (대표자)	이름		휴대전화
	이메일
	생년월일		소속
	주요이력
팀원1	이름		휴대전화
	휴대전화
	생년월일		소속
	주요이력
팀원2	이름		휴대전화
	휴대전화
	생년월일		소속
	주요이력
팀원3	이름		휴대전화
	휴대전화
	생년월일		소속
	주요이력

※ 참여자 수에 따라 칸 추가 및 삭제하여 작성할 것

▮ 별지 제4호

개인정보 수집 및 이용 동의서

(재)청주시문화산업진흥재단은 「충북콘텐츠코리아랩 스타트업 오피스 입주자 모집 공고」와 관련하여 신청업체와 신청인의 개인정보를 「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 당사자의 동의하에 다음과 같이 수집․이용 또는 제공하고자 합니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 목적 : 충북콘텐츠코리아랩 스타트업 오피스 입주자 모집 관련 업무

2. 개인정보 처리 및 보유 기간 : 5년

3. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

• 제공받는 자 : 청주시문화산업진흥재단

• 제공받는 자의 이용 목적 : 입주자(팀, 기업) 모집 및 심사

4. 개인정보 이용 항목

• 신청인이 제출하는 서류에 포함된 개인정보

5. 수집 된 개인정보의 파기에 관한 사항

• 개인정보의 처리 및 보유 기간 경과 시 보유 문서 파기

6. 비동의 시 불이익 내용

• 청주시문화산업진흥재단은 최소한의 개인정보를 수집하고 있으나, 이에 동의하지 않을

수 있으며, 동의하지 않을 경우 본 입주신청이 불가합니다.

본인은 충북콘텐츠코리아랩 스타트업 오피스 입주자 모집 신청을 위하여 청주시문화산업진흥재단이 본인의 개인정보를 수집․이용 및 제공하는 것에 동의합니다.

성명	생년월일	동의여부	서명
		□ 동의 / □ 거부
		□ 동의 / □ 거부
		□ 동의 / □ 거부
		□ 동의 / □ 거부

20  .   .   .

(재) 청주시문화산업진흥재단 이사장 귀하

▮ 별지 제5호

5	사실증명(사업자등록사실여부 및 폐업사실여부)

○ 발급일 현재까지 사업자 등록을 한 사실이 없음 (예비창업자 자격 확인)

※폐업자의 경우 폐업 사실 증명원 필수 첨부

※ ”[참고] 사실증명(사업자등록사실여부) 홈택스 이용 안내“ 확인 후 자료 첨부

※ 위 기재사항이 허위일 경우 계약이 취소될 수 있음.

※ 인터넷발급용으로 발급하여 첨부(열람용이라는 글자가 없어야 함)