[ 서식 1 ]

중소기업 근로자 상담복지 프로그램 신청서(기업)

※ (*)는 반드시 작성하여야 하는 사항입니다.

※ □에는 해당하는 곳에 ✔ 표시를 합니다.

1. 기업 현황

기 업 명(*)
사업자등록번호(*)					대표자(*)
소 재 지(*)
업종/업태(*)	※ 사업자등록증에 표기된 사항을 기재
근 로 자 수(*)	총 명				연매출액(*)		백만원
직 전 년 도 재 무 상 황	매 출 액			영업이익					당기순이익
	자산총계			부채총계					자 본 금
지원사업 경험 (최근 1년)	있음 □ (분야: 기간: 횟수: ) 없음 □
담 당 자(*)	성 명					직 책
	전화번호					팩스번호
	메일주소

` 위와 같이 중소기업 근로자 상담복지 프로그램 지원 사업을 신청합니다. 2020년 월 일 기업명 대표자 (서명) 충북여성새로일하기지원본부 귀하
제출 서류	①참여 신청서 1부 [서식1] ②기업 및 개인정보 수집‧이용‧제공 동의서 [서식2] ③기업소개서 ④사업자등록증 사본 ⑤4대 보험 가입자 명부

[ 서식 2 ]

기업 및 개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

중소기업 근로자 상담복지 프로그램 지원 사업 참여 신청과 관련, 「고용    정책기본법」제13조의 2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 정보를 수집‧    이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제18조에 따라 동    의를 구합니다.

□ 기업 및 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항

정보 수집ㆍ

이용 목적

- 중소기업 근로자 상담복지 프로그램 지원 사업 선정 심사, 중앙부처ㆍ지방 자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용 (사업관련 각종 연구ㆍ설문조사 포함)

정보 수집ㆍ

이용 항목

- 업체명, 사업자등록번호, 법인번호, 설립일, 기업경영규모, 성명(대표자, 실무담당자), 전화번호, 휴대폰번호, 주소, 전자우편주소 등

정보 보유ㆍ

이용 기간

- 정보 수집․이용 동의일로부터 5년

※ 귀하는 정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 동의를 하지 않을 경우, 부득이하게 사업 참여가 제한될 수 있습니다.

해당 정보는 본 업무 이외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다.

※ 기업 및 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의/미동의 자필 서명란

기 업 명	대 표 자	동의여부	서 명
		□동 의 □미동의

2020년     월     일

충북여성새로일하기지원본부 귀하