서식 1		가족휴식지원 사업 신청서

가족휴식지원 사업 신청서

신청인	성명(성별)	(□남 □여)			생년월일
	연락처				건강상태 (장애/질병)
동반 신청 가족	신청인 과의 관계	성 명	성별	생년월일		건강상태 (장애/질병)		연 락 처	비고
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
가족휴식지원		□ 힐링캠프□ 참여일자： 년 월 일 * 일정 첫 날짜 ( □ 가족캠프 □ 인식개선캠프 □ 동료상담캠프 ) □ 테마여행□ 참여일자： 년 월 일 * 일정 첫 날짜 □ 자율여행□ 참여일자： 년 월 일 * 일정 첫 날짜
돌봄서비스 연계 (여행 중 돌보미 지원)		□ 신청 □ 미신청
위와 같이 발달장애인 가족휴식지원사업 참여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명： (서명 또는 인) 신청인과의 관 계： (대리 신청의 경우) 충북장애인가족지원센터협의회장 귀하
신청시 구비서식
1. 개인정보 제공 및 활용 동의서(서식 1-1) 2. 복지카드사본 또는 장애인증명서 3. 가족관계증명서 또는 주민등록표등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우 제적등본) 4. 우선 선정 대상자를 증명할 수 있는 서류 1) 기초생활보장수급자 증명서 2) 차상위 계층임을 확인할 수 있는 증명서 ※ 우선하여 서비스를 제공할 수 있는 대상자 기준은 2026년 발달장애인지원센터 사업안내 참조

서식 1-1		개인정보 제공 및 활용 동의서

	개인정보 제공 및 활용 동의서
본인은 『발달장애인 가족휴식지원사업』 이용과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 내용을 이해하고 이에 동의합니다. 1. 제공할 개인정보의 내용 □ 개인식별정보(성명, 주소, 생년월일, 연락처 등), 대상자 자격판정 자료(신청서, 결과통보서 등에 기재된 자격정보, 등급정보, 가구정보, 재산정보), 개인이력(서비스 제공이력 등) 2. 수집정보 활용 □ 발달장애인 가족휴식지원사업 운용을 위한 이용자관리, 자격관리, 서비스의 지불･정산, 만족도 조사 업무 수행 등에 필요한 정보의 제공 - 여행자보험이나 배상책임보험 등 보험가입에 필요한 정보의 제공 - 서비스 중복 지원 여부 조회를 위한 정보의 제공 □ 기타 발달장애인 가족휴식지원사업 운영에 필요한 자료로 활용
년 월 일 신청인(대리신청인) (서명) 충북장애인가족지원센터협의회장 귀하

서식 6		응급처치 동의서(＊선정자에 한하여 작성함)

응급처치 동의서

성명

생년월일

성 별

다음의 절차에 따라 응급처치를 하는 경우, 사업 담당자와 사업 수행기관에 위임할 것을 동의합니다.

20      ,       ,

보호자：                 (서명 또는 인)

< 응급처치 절차 >

1. 사고 발생시 가장 먼저 보호자께 연락합니다.

(이 름)              (시간/기간)              (전화번호)

보호자              와                     동안에                   로 연락됩니다.

보호자              와                     동안에                   로 연락됩니다.

2. 보호자와 신속하게 연락되지 않을 경우, 보호자께서 정해주신 다음의 연락처로 연락드립니다.

(관계)	(이 름) (전화번호)
본인(보호자)과의 관계： 친구	홍길동 은(는)	로 연락할 수 있습니다.
본인(보호자)과의 관계：	은(는)	로 연락할 수 있습니다.

3.  필요한 경우 119 구조대에 연락할 것이며 보호자가 정한 의료기관과 의사에게 응급수송 할 것입니다. (비용은 보호자 부담으로 합니다)

4. 의료기관 수송 후에는 다음의 의료보험 관련 정보를 주어 신속하게 치료받을 수 있도록 합니다.

의료보험 종류
번호
병원(병원 명과 전화번호 기재)
의사