[서식 1호]

「신진여성연구원 산업현장진출 지원사업」 참여기업 신청서

※ 작성방법이 설명된 빨간색은 반드시 삭제 후 제출

<기업 정보>
기 업 명		대표자		성별	남성 / 여성
사업자등록번호		연구소장		성별	남성 / 여성
업 종		설립일자	법인 / 개인 년 월 일 ※ 법인 또는 개인 표시
12대 신산업 분야* 해당여부	해당/비해당	분야
주 소	(우: )
상시 근로자수	명 ※ 정규직/비정규직, 연구인력/비 연구인력 모두 포함	홈페이지
전체 연구인력 현황	명	전체 여성연구인력 현황	명( %) ※ 소수 둘째자리에서 반올림
정규직 연구인력 현황	전체	명	비정규직 연구인력 현황	전체	명
여성	명( %) ※ 소수 둘째자리에서 반올림	여성	명( %) ※ 소수 둘째자리에서 반올림
*12대 신산업 분야 : 전기·자율차, 스마트 친환경 선박, IoT가전, 로봇, 바이오 헬스, 항공·드론, 프리미엄 소비재, 에너지 신산업, 첨단 신소재, AR/VR, 차세대 디스플레이, 차세대 반도체
<인력 정보>
구분	활용분야	전공	최종학위	연봉 (천원)	근무지	비고
□ 채용예정 □ 채용 (채용(예정)일: 월 일)			학사	23,000	부산	□ 정규직 □ 비정규직
※ 지원인력 구인 시, WISET 여성인력 DB(www.wedodeam.net) 활용 가능 <기업 담당자 정보>
성명	직위	직통번호	핸드폰	이메일	FAX
※ 사업 신청 및 수행 시, 기업 내 사업 관리 담당자를 지정하여 작성
상기 내용은 사실에 의거하여 기재되었음을 서약하며, 2018년 ‘신진여성연구원 산업현장진출 지원사업’을 신청합니다.
20 년 월 일
	기업명 :		대표 :		(인)
한국여성과학기술인지원센터 소장 귀하

www.WISET.or.kr

1. 신청기업 연구개발 현황

□ 기업개요
기 업 명
소재지	본사	(우 )
	부설연구소	(우 )
	인력의 근무지	(우 )

□ 기업 연구개발 소개 (※ 간략하게 개조식으로 작성)
주요 연구분야 및 연구개발 현황	※ 주요 연구활동분야 또는 핵심기술을 중심으로 간략하게 개조식으로 작성 ※ 12대 신산업 분야에 해당되는 기업은 관련 내용 구체적으로 작성
연구성과

□ 주요 연구기자재 및 시설
기자재/시설/장비명	규격	수량	구입시기	용도	금액	설치장소
	EA	4	2016.04.	연구개발용		연구소

□ 보유기술 현황 ※ 특허, 프로그램 등(증빙서류 제출)
구분	명칭	보유자	인증번호	출원/ 등록일	국내/외	권리단계
특허				‘16.12.31	국외	출원/등록
프로그램					국내

※ 내용이 많은 경우 최근 3년간의 실적 작성

□ 최근 3년간 국가연구개발사업 참여내역
과제명	사업명	주관부처	연구책임자 성명	총연구비 (백만원)	연구기간
					시작일	종료일
		산업통상자원부			‘16.01	‘16.12

□ 경영현황 (※ 최근 3년간 경영현황 작성)
구분	사업년도	2015년	2016년	2017년
경영실적 (만원)	매출액
	수출액
	영업이익
	당기순이익
	매출액 증가율	%	%	%
	영업이익률	%	%	%
	수출액 비중	%	%	%
연구개발 (명, 만원)	전담인원
	투자액
	매출액 대비	%	%	%

2. 연구인력 활용계획 ※지원인력이 2인 이상인 경우 2번과 3번은 표를 복사하여 동일한 양식으로 작성

근로 형태	□ 정규직 □ 계약직 (계약기간: 20 년 월 일~20 년 월 일)	근무지
연봉	※ 기준연봉 23,000 천원 이상(퇴직금 제외)	복리후생
활용 분야	※ 지원인력이 참여할 연구과제 및 주요 업무 내용 개조식으로 기술 ※ 12대 신산업 분야에서 인력을 활용할 경우, 관련 내용 구체적으로 작성
지원 필요성 및 활용계획	※ 이 사업이 기업의 기술연구개발에 왜 필요한지 작성 ※ 활용분야에서 지원인력 활용계획(인력의 연구개발 참여 계획, 인력 양성계획 등) 개조식으로 작성

3. 사업성과 및 기대효과 (※ 지원사업을 통해서 도출할 수 있는 사업성과 기술)

사업 성과	정량적 성과	※ 연구개발 과제 참여/신청 건수, 특허 출원/등록 건 수 등 지원인력의 기술연구개발 참여를 통해 달성하고자 하는 실적 작성
	정성적 성과	※ 정량적으로 나타낼 수 없으나, 지원인력의 기술연구개발 참여와 사업 수행을 통해 달성하고자 하는 성과로 기업의 기술경쟁력/시장경쟁력 강화 효과, 기업 내 문화/환경/제도 개선 등
기대효과

[붙임1-1] 신청자격 적정성 및 자기진단서

신청자격 적정성 및 자기진단서

(신청기관 작성하여 제출)

사 업 명	신진여성연구원 산업현장진출 지원사업
기업명		대표이사

□ 공통사항

(해당/비해당 여부를 V 로 반드시 표기할 것)

구분	검토 내용	해당여부
		해당	비해당
신청 자격	□ 공고 내용과의 부합성 여부 ▸ 신청내용이 공고 내용에 해당 하는가?
	□ 신청자격 적합성 여부 ▸ 연구소 또는 연구개발부서를 보유(접수마감일 기준)하고 있는 사업자인가?
	□ 의무사항 불이행 여부 ▸ 기업 및 대표, 연구소장 등이 접수 마감일 현재 의무사항(각종 보고서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는 가?
	□ 참여제한 여부 ▸ 기업 및 대표, 연구소장 등이 점수 마감일 기준 국가연구개발사업에 참여제한을 받고 있는가?
	□ 타 정부재정 인건비 지원사업 참여 여부 ▸ 해당인력의 타 정부재정 인건비 지원사업을 추진 중이거나 추진할 예정인가?
재무 현황	사업신청일 기준 신청기업, 신청기업대표자가 아래의 어느 하나에 해당되는가?
	□ 채무불이행 및 부실위험 여부
	▸ 기업의 경우 부도상태인가?
	▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가? (단, 회생인가 받은 기업, 중소기업진흥공단 등으로부터 재창업자금을 지원받은 기업과 중소기업 건강관리시스템 기업구조 개선진단을 통한 정상화 의결 기업은 예외)
	▸ 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보 집중기관에 채무불이행자로 등록되었는가?
	▸ 파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어졌는가?(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)
	▸ 기업의 경우 최근 결산 기준 자본전액잠식 상태인가?
	▸ 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인가?
	□ 사후관리대상 여부
	▸ 기업의 경우 최근년도말 재무제표상 부채비율이 300% 이상인 기업 또는 유동비율이 100% 이하인가?
	▸ 기업의 경우 최근 결산 기준 부분자본잠식 상태인가?
	▸ 기업의 경우 직전년도 이자보상비율이 1.0배 미만인가?
	▸ 기업의 경우 최근 3개년도 계속 영업이익 적자 기업인가?
	▸ 외부감사 기업의 경우 최근년도 감사의견이 “한정”인가?

□ 우대 사항(공통사항)

(해당/비해당 여부를 V 로 반드시 표기할 것)

우 대 내 용	해당여부
	해당	비해당
□지원인력을 정규직으로 채용하였거나 채용할 경우 (2점)
□연구소/전담부서 연구인력 중 여성인력 비율이 30%이하인 기업 (2점)
□지방소재(인력근무지 기준) 중소·벤처기업 (2점)
□12대 신산업 분야* 기업 (1점)
□2017년 K-Girls’ Day 참여기업 (1점)
□여성기업인 경우 (1점)
□가족친화 우수기업 또는 청년 친화 강소기업 (1점)

* 12대 신산업 분야: 전기·자율화, 스마트 친환경 선박, IoT가전, 로봇, 바이오 헬스, 항공·드론, 프리미엄소비재, 에너지 신산업, 첨단 신소재, AR/VR, 차세대 디스플레이, 차세대 반도체

※ 상기 우대사항의 해당여부는 제출된 신청서 및 제반서류로 확인합니다. 기타 증빙서류가 있을 경우 별첨 가능.

위 내용이 사실임을 확약합니다.

만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

20   년    월    일

신청기업명 :                      신청기업 대표 :             (직인 또는 인감)

[붙임1-2] 개인정보 이용 동의서

개인정보 이용 동의서
소속기관	성명	직위	생년월일	성별	개인정보 이용 동의(자필서명)
1. 본인은 한국여성과학기술인지원센터가 ‘신진여성연구원 산업현장진출 지원사업’과 관련하여 다음 각 호의 정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다. 가. 수집･이용목적 ① 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인 ② 사업 선정, 보고서 제출 등 과제의 선정･평가 및 관리 ③ 기업대표의 사업비 사용의 적법･적정성 평가를 위한 관리 ④ 국가연구개발사업의 참여제한 등 사후관리 나. 수집하는 개인정보의 항목 성명, 생년월일, 성별, 전화번호, 주소, 전자우편, 학력(전공, 연구분야 등), 경력(직위 등), 발령일, 정부출연사업 수행실적, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 2. 본인은 한국여성과학기술인지원센터가 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때(참여제한의 경우는 5년)까지 보유하는 데 동의합니다. 3. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 과제 수행과정에서 추가적으로 제공되는 참여제한 정보 등을 과학기술기본법 등 관련 법령 및 국가연구개발사업 관련 규정에 따라 각 중앙행정기관의 장이나 유관기관에 제공하는 것을 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 20 년 월 일 한국여성과학기술인지원센터 소장 귀하

※ 사업신청서에 개인정보가 기재되는 기업의 대표자와 연구소장(연구개발부서장), 기업담당자 동의 필수

※ “개인정보 이용 동의”란에는 본인이 직접 서명하여야 함