집단상담프로그램 참가 신청서

	성명					생년월일			(만 세)
	전화					핸드폰
	주소
	혼인여부			□미혼 □기혼		실직기간
	참여경로			□본부직원 소개 □홈페이지 □게시물, 안내문 □현수막 □프로그램 참여자 추천
			확인사항							해당여부
1. 현재 재직 여부										유	무
2. 본인 명의의 사업자등록 보유 유무										유	무
3. 정부로부터 지원 받는 집단상담프로그램에 참가했는지 여부										유	무
4. 정부로부터 지원 받는 프로그램 참여 여부(취업성공패키지 등)										유	무
본인은 상기내용이 사실과 틀림이 없음을 확인하며, 충북여성새로일하기지원본부에서 추천하는 재취업지원을 위한 집단상담프로그램에 참가하고자 합니다. 2015년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 충북여성새로일하기지원본부장 귀하 □ 개인정보 수집 동의 ※ 개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 본인의 개인정보 수집에 동의합니다. 동의자 (서명) □ 고유식별정보 수집 동의 ※ 경력단절여성 등 취업지원을 위하여 개인정보보호법 제24조 1항(고유식별정보 처리․제한)에 의거하여 본인의 고유식별정보 수집에 동의합니다. 동의자 (서명)

충북여성새로일하기지원본부