【서식 2】

육아휴직 업무대행 동료수당 신청서
사업장 개요
사 업 장 명			대 표 자
사업자등록번호			담당자/연락처	(성명)
				(사무실) (휴대전화)
주업종 및 업태
				(이메일)
소재지
남성육아휴직근로자
성명			생년월일
휴직기간		202 . . .~202 . . .	담당업무
업무대행자
1	성명		생년월일
	대행기간	202 . . .~202 . . .	대행업무
2	성명		생년월일
	대행기간	202 . . .~202 . . .	대행업무
※선정기업은 육아휴직자의 복직·퇴사(자발/비자발), 업무대행자의 퇴사·변경 등 상기내용 중 변동이 발생할 경우, 충북광역여성새로일하기센터에 즉시 통보 ※(증빙서류) 업무대행 동료 재직증명서 1부, 대행업무 증빙서류 필수 제출
위와 같이「육아휴직 업무대행 동료수당 지원」을 신청합니다. 년 월 일 참여기업대표 : (날인) 업무대행자 : (서명 또는 날인) 업무대행자 : (서명 또는 날인) 충청북도지사 귀하

확   인   서 (업무대행자용)

본인은「남성육아휴직1호기업」지원 업무대행자 제외대상에 해당되지 않음을 확인합니다.

확 인 사 항	네	아니오
육아휴직자 업무를 위해 채용된 자
실시기업의 대표자, 대표자의 배우자, 직계존비속, 형제·자매관계에 있는 자
대한민국 국적을 보유하지 않은 외국인 (※고용보험 강제적용 대상자인 거주(F-2), 결혼이민자(F-6)체류 자격자는 가능)
고용보험 미 가입자
당해기업에 병역특례로 근무중인 자
정부·지자체 인건비 지원을 받고 있는 자
재정지원 직접일자리지원사업에 참여중인 자
※본인은 본 사업의 지침, 신청자격, 지원 절차, 부정수급 예방 등(부정수급 방지노력, 부정행위 금지, 지원금 환수 등) 의 내용을 확인했습니다. 만약 부정수급 및 부정참여시 지원금 환수 및 재참여 제한 등의 불이익 조치가 있음에 동의합니다.

개인정보 수집·이용에 관한 동의서

충청북도는 본 사업참여와 관련하여「개인정보보호법」제15조, 제16조, 제17조, 제18조, 제22조, 제24조에 따라 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집·이용목적 : 본 사업의 수행 및 관리운영 등

2. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 고유식별번호(생년월일, 주민등록번호 등), 연락처, 소속, 통장계좌, 4대보험가입현황, 사업자등록현황, 육아휴직신청 관련사항 등

3. 개인정보의 보유·이용 기간 : 동의일로부터 5년

4. 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 단, 동의 거부시 본 사업의 참여·지원이 불가함을 알려드립니다.

개인정보 수집·이용에 동의합니까? □ 동의   □동의하지 않음

위와 같이 본 사업참여를 위한 사항을 확인합니다.

년      월      일

업무대행자 :               (서명 또는 날인)

충청북도지사 귀하

업무대행자 변경신청서
사업장 개요
사 업 장 명			대 표 자
사업자등록번호			담당자/연락처	(성명)
				(사무실) (휴대전화)
주업종 및 업태
				(이메일)
소재지
남성육아휴직근로자
성명			생년월일
휴직기간		202 . . .~202 . . .	담당업무
변경사항
변경전	성명		생년월일
	대행기간	202 . . .~202 . . .	대행업무
변경후	성명		생년월일
	대행기간	202 . . .~202 . . .	대행업무
변경사유
위와 같이「육아휴직 업무대행 동료수당 지원」업무대행자 변경을 신청합니다. 년 월 일 참여기업 : 대표 : (날인) 충청북도지사 귀하

맞춤형 가족친화 프로그램 신청서
지원분야(중복신청 가능)
조직문화 컨설팅: 가족친화인증, ESG경영, 근무혁신 컨설팅 등
조직 활성화 프로그램: 세대별·성별 이해, 직급별 리더십, 갈등관리, 소통 교육 등
가족 친화 프로그램: 맞벌이·맞돌봄, 일·생활균형, 가족참여 프로그램 등
기타: 맞춤형 자율 프로그램 제안(상세내용 기재 요망)
세 부 내 용
신청사유 및 필요성
희망분야 세부내용
프로그램 활용방안 및 기대효과
위와 같이「맞춤형 가족친화 프로그램」을 신청합니다. 년 월 일 참여기업 : 대표 : (날인) 충청북도지사 귀하

행복일터기업환경개선 신청서
환경개선 희망시설
환경개선 희망시설(선택)	화장실	휴게실		탈의실
	차담실	샤워실		기타( )
환경개선 계획기간	2024년 월 일 ~ 2024년 월 일(약 일간)
환경개선 비용 견적액	원
세부내역
①희망시설 및 면적	(예시)휴게실 신축공사 / ㎡
②환경개선 필요성	○ - ○ -
③계획시설 사진 (사진 현황 및 실태)	○ 시설명 : (예시) 휴게실 개선공사 / ㎡
	“ 사진 ” 첨부		“ 사진 ” 첨부
④향후 계획
※(첨부 서류) 기업환경개선 비용 견적서 1부, 시설공사업체 사업자등록증 1부 ※기타 물품지원은 환경개선 시 필요한 물품에 한함
위와 같이「행복일터기업환경개선」프로그램을 신청합니다. 년 월 일 참여기업 : 대표 : (날인) 충청북도지사 귀하

소득대체 보전금 지원 신청서
사업장 개요
사 업 장 명		대 표 자
사업자등록번호		담당자/연락처	(성명)
			(사무실) (휴대전화)
주업종 및 업태
			(이메일)
소재지
남성육아휴직근로자
성 명		생년월일
휴직기간	202 . . .~202 . . .	담당업무
※ 제출서류 : 남성육아휴직 신청서 사본 1부, 복귀 후 근무확인서 1부, 재직증명서 1부.
위와 같이「소득대체 보전금 지원」을 신청합니다. 년 월 일 참여기업대표 : (날인) 육아휴직사용자 : (서명 또는 날인) 충청북도지사 귀하