2021 예비창업경험프로그램

지 원 신 청 서

창업여부			□ 예비창업 □ 기창업 (사업자등록일: 년 월 일)
아이템명
사업분야			☐ 제조업 ☐ 지식서비스업 ☐ 일반서비스업 ☐ 도소매업 ☐ 공예․디자인 ☐ 컴퓨터․소프트웨어 ☐ 음식업 ☐ 기 타( )
성명					생년월일
연락처			(전화) (이메일)
주민등록상 거주지
사업장주소 (기창업자)
경 력	기 간			근 무 처				담당 업무 (최종 직위)
	부터	까지		근무처 명		지 역	업 종
특기사항	□ 최근 2년 이내 각종 창업경진대회 입상 내용 ( ) □ 창업아이템과 관련된 지식재산권 보유 내용 ( ) □ 창업아이템과 관련된 자격증 보유 내용 ( ) □ 창업아이템과 관련된 각종 수상 내용 ( ) □ 장애인창업 여부 ( ) □ 최근 2년 이내 각종 창업교육 이수 내용 ( ) □ 기타 창업관련 활동 실적 ( )
위와 같이「2021 예비창업경험프로그램」지원신청서를 제출합니다. [붙임] 1. 창업사업계획서 1부 2. 사업자등록증 사본 1부(사업자등록을 한 자에 한함) 3. 기타 증빙서류 사본 각 1부(증빙서류 제출 필요 해당자에 한함) 년 월 일 신 청 자 : (서명) 충북여성새로일하기지원본부 본부장 귀하

☑ 동의

＊개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

(14세 미만의 경우 법정대리인 동의)

동의자 :            (인)