집단상담프로그램 참가 신청서

	성명					생년월일			(만 세)
	전화					핸드폰
	주소
	최종학교			□초졸 □중졸 □고졸 □대졸 □대졸 이상
	혼인여부			□미혼 □기혼		실직기간
	참여경로			□본부직원 소개 □홈페이지 □게시물, 안내문 □현수막 □프로그램 참여자 추천
			확인사항							해당여부
1. 현재 재직 여부
2. 본인 명의의 사업자등록 보유 유무
3. 대학 또는 대학원재학 여부(방통대, 야간대 제외)
4. 정부로부터 지원 받는 집단상담프로그램에 참가했는지 여부
5. 정부로부터 지원 받는 프로그램 참여 여부(취업성공패키지 등)
본인은 상기내용이 사실과 틀림이 없음을 확인하며, 충북여성새로일하기지원본부에서 추천하는 재취업지원을 위한 집단상담프로그램에 참가하고자 합니다. 2014년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 충북여성새로일하기지원본부장 귀하 □ 개인정보 수집 동의 ※ 개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 본인의 개인정보 수집에 동의합니다. 동의자 (서명) □ 고유식별정보 수집 동의 ※ 경력단절여성 등 취업지원을 위하여 개인정보보호법 제24조 1항(고유식별정보 처리․제한)에 의거하여 본인의 고유식별정보 수집에 동의합니다. 동의자 (서명)

충북여성새로일하기지원본부