【서식 1】

남성육아휴직 1호 기업지원 신청서
사업장 개요
사 업 장 명		대 표 자
사업자등록번호		담당자/연락처	(성명)
			(사무실) (휴대전화)
주업종 및 업태
상시근로자/여성근로자	(상시) 현재사업장 인원
			(이메일)
	(여성) 현재사업장 인원
소재지		가족친화인증	여□ 부□
남성육아휴직근로자
성명		생년월일
휴직기간	202 . . .~202 . . .	담당업무
신청분야
구 분	지원내용		신 청
패키지(Ⅰ)	유아휴직자 업무대행 동료수당		□
	맞춤형 가족친화 프로그램		□
패키지(Ⅱ)	소득대체 보전금		□
	행복일터기업 환경개선		□
※기업당 최대 지원금(10,000천원) 내에서 패키지Ⅰ, 패키지Ⅱ 교차선택(2개이상, 기업 및 종사자용 각 1개 필수 선택) 가능하며 본 사업의 목적에 부합하는 신청내역 한에서 협의하여 지원 가능(협의체:선정위원회) ※분야별 신청서 별도 작성(서식2)
위와 같이「남성육아휴직 1호 기업 지원」사업을 신청합니다. 년 월 일 대표 : (날인) 충청북도지사 귀하

※ 필수 제출서류

(첨부 1) 사업자등록증, 중소기업확인서 각 1부

(첨부 2) 남성육아휴직신청서 1부

(첨부 3) 4대보험 가입명부 및 완납증명서 각 1부

(첨부 4) 가족친화인증기업 인증서    ※ 해당 시

(첨부 5) 분야별 신청서 각 1부

확   인   서 (기업용)

본 기업은「남성육아휴직1호기업」지원 제외 대상에 해당되지 않음을 확인합니다.

확 인 사 항	예	아니오
① 충청북도 이외 주소지를 둔 사업장
② 중소기업기본법의 적용을 받지 않는 사업장
③ 소비․향락업체(단란주점 등), 근로자파견업체 및 근로자 공급업체(용역업체 포함)
④ 고용보험 미가입 사업장
⑤ 다단계 판매업체 및 외근 영업직 채용 기업(보험회사, 제약회사, 물류도매업 등)
⑥ 고용노동부장관이 명단 공개한 상습임금체불 사업장
⑦ 노사분규, 중대산업재해 발생 사업장
⑧ 남성육아휴직 근로자가 계속 재직하고 있는 사업장

개인정보 수집·이용에 관한 동의서

충청북도는 본 사업참여와 관련하여「개인정보보호법」제15조, 제16조, 제17조, 제18조, 제22조, 제24조에 따라 동의를 받고자 합니다.

개인정보의 수집·이용목적 :「남성육아휴직1호기업」사업의 수행 및 관리운영 등

수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 고유식별번호(생년월일, 주민등록번호 등), 연락처, 소속, 통장계좌, 4대보험가입현황, 사업자등록현황, 육아휴직신청 관련사항 등

개인정보의 보유·이용 기간 : 동의일로부터 5년

개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 단, 동의 거부 시 본 사업의 참여·지원이 불가함을 알려드립니다.

개인정보 수집·이용에 동의합니까? □ 동의   □동의하지 않음

위와 같이 본 사업참여를 위한 사항을 확인합니다.

년      월      일

대표 :               (날인)

충청북도지사 귀하